Материал взят с сайта
http://www.balint.ru/groups/goals.html
Этот текст был написан для медиков. Читая его сейчас, можно подставить вместо пары "врач - пациент" другие пары: "психолог - клиент", "социальный работник - клиент", "педагог - ученик"...
Цели работы балинтовских групп:
- Поощрять врачей ценить свои навыки межличностных отношений и учиться понимать их пределы.
- Улучшить восприятие и понимание коммуникации пациента врачами.
- Позволить врачам осознать свои "слепые пятна" в общении с пациентами.
В проводимом обсуждении акцент делается не на клиническом анализе ведения данного пациента, а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках данного случая, их реакциях на меняющиеся обстоятельства этой ситуации, что отличает балинтовские группы от традиционного клинического разбора, консилиума или супервизии. Для этого нужно, чтобы в групповых дискуссиях говорили не только о том, что думает, но и о том, что чувствует врач (эмоционально и телесно) во взаимоотношениях со своим пациентом, что доктор и пациент значат друг для друга, и что они друг для друга делают?
Балинтовские группы помогают ответить на вопросы:
- почему во взаимоотношениях с пациентами врачи многое игнорируют?
- почему часто они не в состоянии разобраться в своих чувствах, возникающих в ходе этих взаимоотношений?
- как проявляются у врачей сопротивление, защита и перенос, возникающие под влиянием чувств и переживаний,
- касающихся пациентов?
и как всё это влияет:
- на коммуникацию с пациентами?
- на эффективность терапевтического контакта?
- на профессиональное самочувствие врача (а нередко и его физическое состояние)?
Объект обсуждения - не пациент и не его лечение, скорее, сам врач с его своеобразием восприятия данного случая, отношением к нему. "Докладчик" должен ориентировать свой рассказ не столько на историю болезни, сколько на изложение сложностей взаимоотношений с пациентом и своем переживании трудностей этого случая. Собственно, поэтому участники группы рассказывают о своих пациентах без записей, свободно, не заботясь о жесткой структуре своего сообщения, иногда повторяясь, что-то вспоминая "на ходу".
Описание процесса работы Балинтовской группы.
Один из участников группы предлагает случай из практики, который вызвал затруднения, удивление или почему-то запомнился. Рассказ ведётся по памяти без предварительной подготовки, т.к. для анализа не менее важно, что "забывает" сказать рассказчик. Хорошо если рассказчик описывает реакции и поведение пациента/клиента, свои эмоции, мысли или ожидания в большей степени, чем клиническую часть случая. После короткого рассказа (5 -15 минут) рассказчик формулирует "запрос", который должен касаться коммуникации с пациентом/клиентом (что происходило, уточнение эмоционального состояния, ожиданий врача/психолога или пациента/клиента...). Запрос может касаться, на первый взгляд, совершенно не существенных вещей. Я помню очень продуктивное обсуждение случая, в котором запрос звучал так: "Почему я так много смеялась в этом случае?".
После формулировки "запроса" участники группы могут обменяться впечатлениями и задать вопросы, которые прояснят для них необходимые для ответа на запрос моменты.
Лидер Балинтовской группы следит, чтобы вопросов было не чересчур много, и они не слишком "разогревали" рассказчика и группу. Когда ситуация достаточно уточнена, он просит рассказчика немного выдвинуться из круга, расслабиться и послушать, что участники группы чувствуют и думают по поводу коммуникации, сложившейся в обсуждаемом случае. Приветствуются любые фантазии, образы, метафоры и символы. Любая фантазия или ассоциация может быть подспорьем в понимании неосознанной составляющей коммуникации. Здесь нет правильных интерпретаций, а есть множественность восприятия ситуации. Это позволяет рассказчику взглянуть на свой случай со стороны и увидеть ранее невидимое, то, что находилось в "слепых пятнах" или было "прикрыто" психологической защитой и понять, почему этот пациент/клиент вызывал затруднения или удивление. Совсем необязательно, чтобы все фантазии в группе казались рассказчику "правильными". Может быть, как раз то, что вызывает сейчас самый сильный протест, потом и окажется наиболее точным объяснением происшедшего.
После круга фантазий и их обсуждения, рассказчик "возвращается в круг" и делится своими переживаниями и мыслями, возникшими в процессе обсуждения.
Последний круг даёт возможность участникам поделиться тем, что им дало это обсуждение, что для них значил этот случай.
Неотъемлемые характеристики Балинтовских групп:
- Цель работы Балинтовских групп - улучшить понимание проблем пациента и сложностей коммуникации с ним, но не поиск решений. Поэтому члены группы поощряются к высказыванию предположений, гипотез, версий. Разрешаются вопросы, уточняющие отношения и чувства. Советы, указания, оценки, поучения не допускаются. (Поскольку группа не занимается "поиском единственно верного решения", поиском истины, в ней не должно быть борьбы, подавления чужих мнений, критики, ожесточенных споров и т. д. Все точки зрения равноправны и одинаково приемлемы, если высказаны корректно.)
- Врач, который имеет опыт работы в Балинтовских группах, имеет подготовку в ведении малых групп, которая включает работу ко-лидером с опытным балинтовским лидером и/или посещение специальных семинаров для лидеров в Балинтовском обществе.
- Психолог, психоаналитик, психиатр или специалист аналогичного профиля, который имеет опыт работы в Балинтовских группах, имеет подготовку в ведении малых групп. Такой лидер должен иметь представление о клинической области, в которой работают участники группы (например, общая врачебная практика).
- Члены Балинтовской группы должны иметь клиническую практику в лечении, консультировании, психокоррекции и т. д.
- Работа Балинтовской группы основывается на представлении случаев из практики членов группы, которые вызывают различные чувства (например, замешательство или удивление), затруднение в понимании или стресс.
- Обсуждение сосредоточено на взаимоотношениях (коммуникации) врач - пациент. При этом обсуждаются "материалы" только конкретного реального случая, возможно уточнение фактов, но только в той мере, в которой это касается взаимоотношений врач - пациент в данном конкретном случае. Общие (тем более теоретические) проблемы не обсуждаются.
- Записи представляемого случая не используются. Представление случая делается по памяти. Непоследовательность в изложении и забытые факты рассматриваются как важнейшие ключи для понимания коммуникации с пациентом.
- Группа не предназначена для индивидуальной или групповой терапии участников группы. Не обсуждается сам докладчик. Получение положительного результата заключается в удержании в поле внимания контекста проблем взаимодействия с пациентом.
- Участник группы, предлагающий свой случай на обсуждение, должен услышать не то, что группа думает о нем, а то, какие ассоциации вызвало его сообщение, чем его рассказ и последующая дискуссия помогли всем присутствующим.
- Размер Балинтовской группы - 6 -12 человек.
- Стандартные правила работы в группе: конфиденциальность, искренность, личная ответственность, уважение к мнению других членов, правило "стоп". Работа в "круге". На случай затрачивается 1-2 часа.
- Лидер ответствен за ведение группы согласно этим правилам. Прежде всего, он обязан не допускать нарастания напряжения, обиды и т.д. Его основная задача и основной инструмент - создание безопасной атмосферы в группе, сфокусированной на эффективной коммуникации, а не на решениях психологических проблем членов группы.
Лидером группы должен быть:
Желательные характеристики Балинтовских групп:
- Группа является постоянно действующей, регулярно проводящей свои сессии. (Под руководством Балинта группа встречалась еженедельно в течение нескольких лет, хотя в наше время осуществить это сложно.)
- Группа закрыта, насколько это возможно.
- В большой группе есть ко-лидер. (Врач, психоаналитик или психолог.)
Отличия Балинтовских групп от других форм работы.
Работа Балинтовской группы направлена на: - "исследование" эмоциональной и бессознательной части технологии работы врача - осознание её; - безопасность работы врача или психолога (восстановление, защита, предупреждение профессионального стресса и выгорания).
Балинтовская группа не занимается: - дидактическим обучением, - оценкой работы и личности специалиста, - оптимизацией и методической организацией знаний и технологий, психотерапией участников.
Объектами работы Балинтовской группы являются: коммуникация, эмоции, чувства, иррациональные идеи и установки, психологические защиты, переносы, контрпереносы, ожидания, смысл.
Балинтовская группа не занимается: решением проблем пациента или врача, алгоритмами диагностики, лечения или курации, анализом знаний врача или психолога.
Инструментами Балинтовской работы являются: ассоциации, фантазии, аналогии, анализ защит и переносов, эмоциональная поддержка.
В Балинтовской группе запрещены: оценки, советы, решение клинических проблем, обмен профессиональными знаниями.
В Балинтовской группе приветствуется полифония точек зрения и обсуждение, направленное на поиск новых смыслов в отношениях и новых взглядов на коммуникацию.
В Балинтовской группе не ведётся поиск единственно правильного решения. В Балинтовской группе не используется: генерализация, обобщение и употребление терминов (всё это считается избеганием контакта с эмоциями и смыслами, возникающими "здесь и сейчас" в процессе Балинтовской работы).
Результаты работы в Балинтовской группе.
Личностные:- Улучшение восприятия и понимания коммуникации с клиентом/пациентом.
- Осознание терапевтической значимости межличностных отношений и их границ.
- Расширение репертуара коммуникативных стереотипов.
- Осознание собственных "слепых пятен", психологических защит, переносов и контрпереносов.
- Защита от "эмоционального выгорания".
- Уменьшение существующих симптомов "эмоционального выгорания".
- Личностный рост.
- Сертификат участника (с указанием часов и количества случаев) Балинтовского общества Санкт-Петербурга.
- Сертификат лидера Балинтовских групп Балинтовского общества Санкт-Петербурга.
Из работ Rosin et al. (1989),
K. K?hle and R. Obliers (1993),
Kjeldmand (2001),
A. Mandel, B. Maoz et al можно сделать следующие выводы:
Балинтовские группы позволяют осознать свой стиль отношений с пациентами/клиентами, помогают глубже понять пациент/клиента и его потребности. В то же время Балинтовские группы способствуют пониманию неопределенностей и неоднозначностей медицинской и консультативной практики, уменьшая этим профессиональный стресс и увеличивая удовлетворённость работой.
Специалисты, прошедшие Балинтовские группы, лучше контролируют свою рабочую и психоэмоциональную нагрузку. У них реже возникает недовольство тем что пациент/клиент пришёл на консультацию без ясной и понятной формулировки причины. Психосоматические пациенты не кажутся им "чёрной дырой", поглощающей всё время и все силы. Специалисты, прошедшие Балинтовские группы, менее склонны "прятаться" от пациентов за необязательными назначениями (дополнительные анализы или консультации у специалистов).
По сравнению с теми, кто не участвовал в Балинтовских группах, врачи, которые занимались Балинтовской работой более 2-х лет, больше удовлетворены своим выбором профессии.
Функции лидера в Балинтовской группе:
Основная задача лидера в Балинтовской группе - создание безопасной творческой атмосферы обсуждения. Важным является удержание обсуждения в рамках запроса и коммуникации врач - пациент. Лидер Балинтовской группы должен стимулировать продвижение группы к новому пониманию специфики отношений в представленном случае. Для этого лидер Балинтовской группы защищает участников от вторжения в их личную жизнь, поощряет открытое высказывание любых фантазий и ассоциаций, избегает предвзятых и преждевременных суждений и стойко переносит молчание и неопределённость.
Эффективные Балинтовские лидеры должны:
- Стараться удерживать дискуссию на отношениях врача и пациента.
- Препятствовать слишком обстоятельному "допросу" докладчика.
- Поощрять участниковк выражению своих мыслей и чувств, связанных с услышанным.
- Защищать участников от нежелательных вторжений в их частную жизнь или критики, которые болезненны и бесполезны.
- Представлять пациента, если он/она оказываются в опасности игнорирования.
- Препятствовать "генерализации" и использованию терминов.
Примерная последовательность сессии.
1. Выбор рассказчика
2. Рассказ
3. Запрос
4. Вопросы к докладчику
5. Уточнение запроса
6. Фантазии каждого участника
7. Отклик докладчика
8. Отклик каждого участника
Последовательность работы не является жёсткой и меняется в зависимости от конкретного случая и состояния докладчика и группы. Возможно исключение некоторых "шагов" или дополнительные "шаги": например, помощь в формулировке запроса, обсуждение образов или ассоциаций связанных с пациентом или проблемой…
Сеттинг
Общепринятый (традиционный) вариант - группа собирается 1-2 раза в месяц на 1,5-3 часа (не менее 30 часов в год). Срок работы группы для достижения результатов 2-3 года в зависимости от интенсивности работы.
Возможный вариант - группа собирается 1 раз в 1,5-2 месяца на 4,5-6 часов (не менее 30 часов в год). Срок работы группы для достижения результатов 2-3 года в зависимости от интенсивности работы.
Интенсивный вариант - 2-х - 3-х -дневный интенсивный "марафон с погружением" (не менее 21 часа). Срок работы группы 1,5-2 года (не менее 3-х "марафонов" с промежутком между ними в несколько месяцев, необходимым для формирования позитивных профессиональных и личностных изменений).
История Балинтовских групп.
Майкл и Энид Балинт были психоаналитиками, которые начали проводить семинары для врачей общей практики (семейных врачей) в Лондоне в 1950-х годах.
Цель была в помощи врачам в анализе психологических аспектов проблем их пациентов, а так же в анализе проблем врачей, вызванных пациентами. Работа фокусировалась на отношениях врач-пациент: в чём их смысл, как их можно успешно использовать, и почему они часто разваливаются из-за того, что врач и пациент не могут понять друг друга.
Врачам предлагалось рассказать случай из своей практики, который потом обсуждался участниками семинара под руководством одного или двух лидеров-психоаналитиков. В этой ситуации врачи могли извлечь пользу от аналитического рассмотрения материала, хотя психоаналитики редко давали аналитические интерпретации В начале врачам рекомендовалось проводить "длинное интервью" - углублённый опрос пациентов перед рассказом о пациенте и считать, что они проводят в короткие сроки в некотором роде номинальную психотерапию для избранных пациентов.
Позже Балинтам стало более интересно то, что происходило между врачом и пациентом на обычных коротких приёмах, иногда на протяжении многих лет. "Длинное интервью" стали рассматриваться как "инородное тело" в общей практике. Акцент сместился с попытки превратить врача общей практики в психотерапевта для избранных пациентов, на понимание того, что происходит в процессе обычной работы.
Балинты много путешествовали по Европе и в нескольких странах появились такие группы. Были организованы Балинтовские общества для стимулирования появления новых групп, и в 1972 году обществами Британии, Франции, Бельгии, Голландии и Западной Германии была образована Международная Балинтовская федерация.
